Rejestracja 81 537 41 71 

  • BIP

Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego (personel)

Szczegóły
Kategoria: Artykuł

Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego

Pola oznaczone znakiem * są wymagane

Zgłaszający

Nazwa komórki organizacyjnej *
Imię i Nazwisko zgłaszającego Podanie Imienia i Nazwiska nie jest wymagane do zgłoszenia, ułatwi ewentualny kontakt w przypadku jakiś niejasności
Data zdarzenia *

Zdarzenie niepożądane związane z hospitalizacją podlegające zgłoszeniu

Dotyczące urządzeń medycznych, wyposażenia (interfejsy informacyjne i wykonawcze):
brak bieżących przeglądów technicznych,
brak/ograniczenie dostępności sprzętu,
awaria sprzętu,
nieczytelny panel aparatu,
nieergonomiczny układ przycisków czy uchwytów sprzętu medycznego,
uszkodzenie ciała powstałe w wyniku wadliwego działania/użytkowania sprzętu,
uszkodzenie ciała w wyniku w wyniku wadliwego działania wyposażenia
Dotyczące organizacji pracy personelu medycznego:
niewłaściwa klasyfikacja do postępowania diagnostyczno-leczniczego,
mylna identyfikacja miejsca operowanego lub kończyny operowanej,
niewłaściwa dawka środka leczniczego podana w trakcie postępowania diagnostyczno-leczniczego,
przeprowadzenie postępowania diagnostyczno-leczniczego w niewłaściwej kolejności (niezgodnej z dobrą praktyką),
uszkodzenie ciała w wyniku zastosowanej nieprawidłowej procedury lub nieprawidłowo zastosowanej procedury postępowania diagnostyczno-leczniczego,
Związane z leczeniem i farmakologią:
błędna diagnoza z uwagi na mylną interpretację wyników badań laboratoryjnych mylną interpretację wyników badań laboratoryjnych,
błędna diagnoza z uwagi na mylną interpretację wyników badań laboratoryjnych mylny opis badań radiologicznych,
błędna diagnoza z uwagi na mylną interpretację wyników badań laboratoryjnych mylny opis badania histopatologicznego,
zlecenie niewłaściwego postępowania diagnostyczno-leczniczego,
zranienie albo zakłucie ostrymi narzędziami pacjenta lub personelu w trakcie wykonywania zabiegu, wskutek czego może wystąpić zakażenie krwiopochodne patogenami, a w efekcie choroba zakaźna i inwazyjna,
nieprawidłowe wykonanie zabiegu medycznego,
uszkodzenie ciała w wyniku procedury medycznej,
pomyłka w podaniu leku, w tym podanie niewłaściwego leku,
pomyłka w podaniu leku, w tym błędne ustalenie dawki leku,
pomyłka w podaniu leku, w tym błędna identyfikacja pacjenta,
pomyłka w podaniu leku, w tym niewłaściwy czas podania leku,
pomyłka w podaniu leku, w tym nieuzasadnione opóźnienie w podaniu leku,
pomyłka w podaniu leku, w tym nieprawidłowa droga podania leku,
pomyłka w podaniu leku, w tym nieprawidłowy sposób przygotowania leku (np. niewłaściwy rozpuszczalnik),
pomyłka w podaniu leku, w tym zdarzenia związane z okresem ważności leku,
Związane z opieką nad pacjentem:
mylna identyfikacja pacjenta,
mylna identyfikacja procedury,
niedostarczenie opieki lub opóźnienie w dostarczeniu opieki,
odleżyny powstałe w związku z zaniedbaniem opieki, sepsa, zatrucie pokarmowe,
wstrząs anafilaktyczny związany z alergią,
stan zapalny w miejscu po wkłuciu obwodowym
Związane ze zdarzeniami niespodziewanymi:
próba samobójcza,
samobójstwo,
upadek pacjenta w placówce,
samowolne oddalenie się pacjenta z oddziału,
korzystanie pacjenta z używek i środków odurzających,
zgon pacjenta,
Związane z respektowaniem prawa pacjenta:
brak procedury identyfikacji tożsamości,
ograniczenie sposobu rejestracji do osobistego stawiennictwa,
ograniczona dostępność (np. brak możliwości dodzwonienia się),
błędy w ustalaniu kolejności przyjęć,
brak procedury postępowania z pacjentem w stanie nagłym,
brak procedury przyjęcia leków własnych pacjenta,
informowanie pacjenta o konieczności przyniesienia własnych leków,
brak procedur związanych z leczeniem w sytuacji zagrożenia epidemicznego,
niepełna informacja o stanie zdrowia,
brak odnotowania w dokumentacji medycznej faktu poinformowania o stanie zdrowia,
niewłaściwa identyfikacja tożsamości osób uprawnionych do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta,
brak procedury udzielenia informacji o stanie zdrowia na odległość,
brak procedury udzielenia informacji osobie bliskiej pacjenta nieprzytomnego,
przekazanie informacji osobie nieuprawnionej,
odmowa przekazania informacji osobie uprawnionej,
uzależnianie dostępu do informacji od osobistego stawiennictwa,
uzależnianie przyjęcia upoważnienia do informacji o stanie zdrowia od formy pisemnej,
brak procedury zgłaszania działań niepożądanych produktów leczniczych,
odmowa dokonania zgłoszenia na wniosek pacjenta,
udzielenie informacji nieuprawnionej osobie,
brak warunków zapewniających poufność przy wymianie informacji objętych tajemnicą,
omyłkowa wysyłka korespondencji papierowej lub elektronicznej zawierającej dane objęte tajemnicą do nieuprawnionego adresata,
udzielenie informacji nieuprawnionej instytucji,
brak zgody w formie pisemnej, gdy jest wymagana,
zgoda przyjęta od pacjenta w stanie zaburzonej świadomości,
brak informacji o stanie zdrowia przekazanej przed odebraniem zgody,
brak możliwości zadawania pytań przez pacjenta przed wyrażeniem zgody,
zbyt długi okres czasu między udzieleniem informacji o stanie zdrowia a odebraniem zgody,
przyjęcie zgody pisemnej w formie podpisu biometrycznego,
odmowa udzielenia świadczenia w przypadku braku zgody pisemnej, gdy nie jest wymagana,
niewłaściwie odebrana zgoda od pacjenta niemogącego się podpisać,
formularz zgody po polsku podpisany przez pacjenta nie znającego języka,
zgoda przyjęta od osoby nieuprawnionej,
brak podwójnej zgody przy świadczeniu udzielanemu pacjentowi w wieku 16-18 lat lub w przypadku pacjenta ubezwłasnowolnionego pozostającego w dobrym rozeznaniu,
brak respektowania uprawnienia opiekuna faktycznego dziecka do wyrażenia zgody na badanie,
brak procedury udzielania świadczeń pacjentowi niezdolnemu do wyrażenia zgody,
brak procedury rozpatrywania skarg pacjentów,
niewłaściwe zachowanie personelu względem pacjenta (nieprofesjonalny język, dyskryminacja, agresja, niewłaściwe treści),
obecność osób nieuprawnionych podczas realizacji świadczenia,
brak warunków zapewniających ochronę intymności pacjenta,
błędy w stosowaniu przymusu bezpośredniego,
brak procedury postępowania z pacjentem agresywnym i niebezpiecznym,
brak realizacji prawa do leczenia bólu,
brak realizacji prawa do godnego umierania,
bezzasadna odmowa obecności osoby bliskiej podczas udzielania świadczenia,
brak odnotowania w dokumentacji medycznej odmowy obecności osoby bliskiej podczas udzielania świadczenia,
dyskryminacja w dostępie do świadczeń zdrowotnych (np. odmowa udzielenia świadczeń pacjentowi psychiatrycznemu, pacjentowi z HIV, osobie transpłciowej),
niewłaściwe stosowanie monitoringu,
błędy i braki w dokumentacji medycznej,
niewłaściwa forma dokumentacji medycznej,
równoległe przechowywanie dokumentacji medycznej w formie papierowej i elektronicznej,
niekompletna dokumentacja medyczna,
nieczytelna dokumentacja medyczna,
brak zachowanej chronologii dokumentacji medycznej,
błędne przypisanie dokumentacji medycznej niewłaściwemu pacjentowi,
brak zapewnionego bezpieczeństwa poufności przechowywanej dokumentacji medycznej,
brak stosownych rozwiązań z zakresu cyberbezpieczeństwa i RODO,
brak procedury niszczenia dokumentacji medycznej po okresie przetwarzania,
przechowywanie dokumentacji medycznej powyżej dopuszczalnego czasu,
niewłaściwa archiwizacja dokumentacji medycznej,
udostępnienie dokumentacji medycznej nieuprawnionej osobie,
udostępnienie dokumentacji medycznej nieuprawnionej instytucji,
odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej uprawnionej osobie lub instytucji,
omyłkowa wysyłka dokumentacji medycznej do niewłaściwego adresata,
brak procedury udostępniania dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta,
niewłaściwa identyfikacja tożsamości osób uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej,
brak możliwości przekazania dokumentacji medycznej drogą elektroniczną,
uzależnianie przyjęcia upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej od formy pisemnej,
nierespektowanie upoważnień dostępu do dokumentacji medycznej złożonych w innych placówkach ochrony zdrowia lub za pomocą IKP,
zbyt długi czas oczekiwania na udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu,
zbyt długi czas oczekiwania na udostępnienie kopii dokumentacji medycznej,
brak procedury zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza,
Dotyczące organizacji pracy i zarządzania (normalizacji):
brak normalizacji urządzeń, nazewnictwa, procedur, instalacji,
dopuszczenie do pracy osób bez wymaganych uprawnień (bez prawa do wykonywania zawodu medycznego),
niewłaściwa identyfikacja pacjenta, brak czytelnych opasek identyfikacyjnych,
niewystarczająca liczba personelu,
niska jakość doboru personelu,
niewłaściwe planowanie pracy (nadgodziny, praca nocna, zmianowa, dopuszczenie do pracy pracownika pracującego w kilku miejscach – bez zachowania odpoczynku dobowego),
nieumiejętność wprowadzenia pracy zespołowej,
nieprawidłowa komunikacja,
skutek zdarzenia *
0 (Min. 10 Znaków)
Reakcja bezpośrednio po zdarzeniu *
0 (Min. 10 Znaków)
Krótki opis zdarzenia *
0 (Min. 10 Znaków)
Ocena zdarzenia niepożądanego wg skali SAC *
Wyślij formularz

Back to top