Rejestracja 81 537 41 71 

Zdarzenie niepożądane – zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, w szczególności zgon, uszczerbek na zdrowiu lub rozstrój zdrowia, chorobę, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji albo jej przedłużenia, a także uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia płodu. Nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywalnym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej. 

  1. Zdarzenie niepożądane związane z hospitalizacją podlegające zgłoszeniu:
    1. Dotyczące urządzeń medycznych, wyposażenia (interfejsy informacyjne i wykonawcze):
      1. brak bieżących przeglądów technicznych
      2. brak/ograniczenie dostępności sprzętu
      3. awaria sprzętu
      4. nieczytelny panel aparatu
      5. nieergonomiczny układ przycisków czy uchwytów sprzętu medycznego
      6. uszkodzenie ciała powstałe w wyniku wadliwego działania/użytkowania sprzętu
      7. uszkodzenie ciała w wyniku wadliwego działania wyposażenia
    2. Dotyczące organizacji pracy personelu medycznego:
      • niewłaściwa klasyfikacja do postępowania diagnostyczno-leczniczego
      • mylna identyfikacja miejsca operowanego lub kończyny operowanej
      • niewłaściwa dawka środka leczniczego podana w trakcie postępowania diagnostyczno-leczniczego
      • przeprowadzenie postępowania diagnostyczno-leczniczego w niewłaściwej kolejności
      • uszkodzenie ciała w wyniku nieprawidłowej procedury diagnostyczno-leczniczej
    3. Związane z leczeniem i farmakologią:
      • błędna diagnoza z uwagi na:
        • mylną interpretację wyników badań laboratoryjnych
        • mylny opis badań radiologicznych
        • mylny opis badania histopatologicznego
      • zlecenie niewłaściwego postępowania diagnostyczno-leczniczego
      • zranienie albo zakucie ostrymi narzędziami pacjenta lub personelu w trakcie wykonywania zabiegu, wskutek czego może wystąpić zakażenie krwiopochodne patogenami, a w efekcie choroba zakaźna i inwazyjna
      • nieprawidłowe wykonanie zabiegu medycznego
      • uszkodzenie ciała w wyniku procedury medycznej
      • pomyłka w podaniu leku, w tym:
        • podanie niewłaściwego leku
        • błędne ustalenie dawki leku
        • błędna identyfikacja pacjenta
        • niewłaściwy czas podania leku
        • nieuzasadnione opóźnienie w podaniu leku
        • nieprawidłowa droga podania leku
        • nieprawidłowy sposób przygotowania leku (np. niewłaściwy rozpuszczalnik)
        • zdarzenia związane z okresem ważności leku
    4. Związane z opieką nad pacjentem:
      • mylna identyfikacja pacjenta
      • mylna identyfikacja procedury
      • niedostarczenie opieki lub opóźnienie w dostarczeniu opieki
      • odleżyny powstałe w związku z zaniedbaniem opieki
      • sepsa
      • zatrucie pokarmowe
      • wstrząs anafilaktyczny związany z alergią
    5. Związane ze zdarzeniami niespodziewanymi:
      • próba samobójcza
      • samobójstwo
      • upadek pacjenta w placówce
      • samowolne oddalenie się pacjenta z oddziału
      • korzystanie pacjenta z używek i środków odurzających
      • zgon pacjenta
    6. Związane z respektowaniem prawa pacjenta:
      • brak procedury identyfikacji tożsamości
      • ograniczenie sposobu rejestracji do osobistego stawiennictwa
      • ograniczona dostępność (np. brak możliwości dodzwonienia się)
      • błędy w ustalaniu kolejności przyjęć
      • brak procedury postępowania z pacjentem w stanie nagłym
      • brak procedury przyjęcia leków własnych pacjenta
      • informowanie pacjenta o konieczności przyniesienia własnych leków
      • brak procedur związanych z leczeniem w sytuacji zagrożenia epidemicznego
      • niepełna informacja o stanie zdrowia
      • brak odnotowania w dokumentacji medycznej faktu poinformowania o stanie zdrowia
      • niewłaściwa identyfikacja tożsamości osób uprawnionych do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta
      • brak procedury udzielenia informacji o stanie zdrowia na odległość
      • brak procedury udzielenia informacji osobie bliskiej pacjenta nieprzytomnego
      • przekazanie informacji osobie nieuprawnionej
      • odmowa przekazania informacji osobie uprawnionej
      • uzależnianie dostępu do informacji od osobistego stawiennictwa
      • uzależnianie przyjęcia upoważnienia do informacji o stanie zdrowia od formy pisemnej
      • brak procedury zgłaszania działań niepożądanych produktów leczniczych
      • odmowa dokonania zgłoszenia na wniosek pacjenta
      • udzielenie informacji nieuprawnionej osobie
      • brak warunków zapewniających poufność przy wymianie informacji objętych tajemnicą
      • omylkowa wysyłka korespondencji papierowej lub elektronicznej zawierającej dane objęte tajemnicą do nieuprawnionego adresata
      • udzielenie informacji nieuprawnionej instytucji
      • brak zgody w formie pisemnej, gdy jest wymagana
      • zgoda przyjęta od pacjenta w stanie zaburzonej świadomości
      • brak informacji o stanie zdrowia przekazanej przed odebraniem zgody
      • brak możliwości zadawania pytań przez pacjenta przed wyrażeniem zgody
      • zbyt długi okres czasu między udzieleniem informacji o stanie zdrowia a odebraniem zgody
      • przyjęcie zgody pisemnej w formie podpisu biometrycznego
      • odmowa udzielenia świadczenia w przypadku braku zgody pisemnej, gdy nie jest wymagana
      • niewłaściwie odebrana zgoda od pacjenta niemogącego się podpisać
      • formularz zgody po polsku podpisany przez pacjenta nie znającego języka
      • zgoda przyjęta od osoby nieuprawnionej
      • brak podwójnej zgody przy świadczeniu udzielanemu pacjentowi w wieku 16–18 lat lub w przypadku pacjenta ubezwłasnowolnionego pozostającego w dobrym rozeznaniu
      • brak respektowania uprawnienia opiekuna faktycznego dziecka do wyrażenia zgody na badanie
      • brak procedury udzielania świadczeń pacjentowi niezdolnemu do wyrażenia zgody
      • brak procedury rozpatrywania skarg pacjentów
      • niewłaściwe zachowanie personelu względem pacjenta (nieprofesjonalny język, dyskryminacja, agresja, niewłaściwe treści)
      • obecność osób nieuprawnionych podczas realizacji świadczenia
      • brak warunków zapewniających ochronę intymności pacjenta
      • błędy w stosowaniu przymusu bezpośredniego
      • brak procedury postępowania z pacjentem agresywnym i niebezpiecznym
      • brak realizacji prawa do leczenia bólu
      • brak realizacji prawa do godnego umierania
      • bezzasadna odmowa obecności osoby bliskiej podczas udzielania świadczenia
      • brak odnotowania w dokumentacji medycznej odmowy obecności osoby bliskiej podczas udzielania świadczenia
      • dyskryminacja w dostępie do świadczeń zdrowotnych (np. odmowa udzielenia świadczeń pacjentowi psychiatrycznemu, pacjentowi z HIV, osobie transpłciowej)
      • niewłaściwe stosowanie monitoringu
      • błędy i braki w dokumentacji medycznej
      • niewłaściwa forma dokumentacji medycznej
      • równoległe przechowywanie dokumentacji medycznej w formie papierowej i elektronicznej
      • niekompletna dokumentacja medyczna
      • nieczytelna dokumentacja medyczna
      • brak zachowanej chronologii dokumentacji medycznej
      • błędne przypisanie dokumentacji medycznej niewłaściwemu pacjentowi
      • brak zapewnionego bezpieczeństwa poufności przechowywanej dokumentacji medycznej
      • brak stosownych rozwiązań z zakresu cyberbezpieczeństwa i RODO
      • brak procedury niszczenia dokumentacji medycznej po okresie przetwarzania
      • przechowywanie dokumentacji medycznej powyżej dopuszczalnego czasu
      • niewłaściwa archiwizacja dokumentacji medycznej
      • udostępnienie dokumentacji medycznej nieuprawnionej osobie
      • udostępnienie dokumentacji medycznej nieuprawnionej instytucji
      • odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej uprawnionej osobie lub instytucji
      • omylkowa wysyłka dokumentacji medycznej do niewłaściwego adresata
      • brak procedury udostępniania dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta
      • niewłaściwa identyfikacja tożsamości osób uprawnionych do dostępu do dokumentacji medycznej
      • brak możliwości przekazania dokumentacji medycznej drogą elektroniczną
      • uzależnianie przyjęcia upoważnienia do dostępu do dokumentacji medycznej od formy pisemnej
      • nierespektowanie upoważnień dostępu do dokumentacji medycznej złożonych w innych placówkach ochrony zdrowia lub za pomocą IKP
      • zbyt długi czas oczekiwania na udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu
      • zbyt długi czas oczekiwania na udostępnienie kopii dokumentacji medycznej
      • brak procedury zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza
    7. Dotyczące organizacji pracy i zarządzania (normalizacji):
      • brak normalizacji urządzeń, nazewnictwa, procedur, instalacji
      • dopuszczenie do pracy osób bez wymaganych uprawnień (bez prawa do wykonywania zawodu medycznego)
      • niewłaściwa identyfikacja pacjenta, brak czytelnych opasek identyfikacyjnych
      • niewystarczająca liczba personelu
      • niska jakość doboru personelu
      • niewłaściwe planowanie pracy (nadgodziny, praca nocna, zmianowa, dopuszczenie do pracy pracownika pracującego w kilku miejscach – bez zachowania odpoczynku dobowego)
      • nieumiejętność wprowadzenia pracy zespołowej
      • nieprawidłowa komunikacja
  2. Zdarzenie niepożądane, które dosięgnęło pacjenta i wywołało szkodę – zdarzenie niepożądane, w wyniku którego pacjent ponosi szkodę. Szkoda oznacza fizyczne lub funkcjonalne upośledzenie organizmu lub wszelkie wynikające z tego szkodliwe konsekwencje (inaczej zdarzenie niepożądane ze szkodą).
  3. Zdarzenie niepożądane, które dosięgnęło pacjenta i nie wywołało szkody – zdarzenie niepożądane, które wystąpiło i mogło spowodować fizyczne lub funkcjonalne upośledzenie organizmu lub wszelkie wynikające z tego szkodliwe konsekwencje, lecz ich nie spowodowało (inaczej zdarzenie niepożądane bez szkody).
  4. Zdarzenie niepożądane niedoszłe – zdarzenie, które nie dosięgnęło pacjenta – zdarzenie niepożądane, które mogło się wydarzyć, ale nie wystąpiło dzięki na czas podjętemu lub zaniechanemu działaniu (inaczej zdarzenie niepożądane niedoszłe).

Back to top